Le funzioni del medico-legale.

Alcune funzioni dl medico-legale sono assolutamente ovvie e ben note: accertare dei fatti su richiesta di un committente può essere una definizione accettabile. Rientrano in questo ambito tutti gli accertamenti che vengono effettuati per conto dell'Autorità giudiziaria e dell'Autorità amministrativa, vale a dire, rispettivamente, le perizie e le consulenze tecniche da un lato, e le valutazioni che a vario titolo vengono fatte per le compagnie di assicurazione e per gli enti previdenziali.

Desidero tuttavia ora porre in evidenza una funzione che anni or sono pareva ed era marginale, ma che attualmente sta assumendo un grandissimo rilievo, e cioè la funzione di promozione di un processo, sia penale sia civile.

E' noto l'obbligo del referto, che ogni medico ha, ed è altrettanto noto l'obbligo della denuncia di reato che ha ogni medico, che sia anche pubblico ufficiale. Molti processi penali hanno inizio proprio da un referto o da una denuncia.

Meno esplicitamente noto è il fatto che ogni relazione medico-legale è potenzialmente idonea a provocare l'inizio di un procedimento, penale o civile che sia, anche indipendentemente dalle intenzioni dell'estensore della relazione.

Ogni relazione medico-legale, che per definizione è scritta e firmata, può essere usata nell'interesse di chi l'ha richiesta e pagata, anche in sede giudiziaria e senza che l'estensore ne abbia notizia. Ed anche in modo assolutamente improprio. Capita spesso di vedere che relazioni scritte allo scopo di valutare un danno biologico siano presentate in sede penale, o che proposte valutative dell'invalidità civile siano utilizzate per altri fini.

Tutto ciò comporta, oggettivamente, la responsabilità dell'estensore da un lato, e quella dell'avvocato dall'altro.

I mezzi che il medico-legale ha per difendersi dall'uso improprio del suo lavoro sono pochi. A mio parere, nella relazione dovrebbe essere esplicitata la finalità della relazione, escludendone l'uso nelle sedi non previste dalla relazione stessa.

Ma il fatto più importante, ed è un fatto degli ultimi anni, è rappresentato dalle consulenze, di parte o d'ufficio, che danno inizio ad un processo per colpa medica.

Di questa evenienza il medico legale deve essere assolutamente avvertito: anche se si tratta di banalità, anche se la sua relazione è destinata solo a far avere un modesto risarcimento ad un suo assistito, di fatto il medico legale non ha più il controllo di ciò che avverrà della sua relazione dopo che essa è stata consegnata. Perciò, se alla base della sua opinione tecnica vi è anche un'ipotesi di errore medico, che si sovrappone ad altra causa che potrebbe dar luogo a risarcimento (per esempio, un incidente stradale), allora può esser certo che vi sarà conflitto fra le due compagnie assicuratrici, e che la sede più adatta per risolvere il caso verrà ritenuta quella penale, tanto per iniziare, e dunque quella relazione diventerà il primo documento tecnico acquisito nel fascicolo processuale. In quanto tale, verrà passato all'analisi più severa.

Anche, e soprattutto, se il medico legale è pienamente cosciente, ed anzi la sua opera è stata chiesta proprio per questo, di ciò che avverrà del suo parere tecnico, a maggior ragione egli deve considerare tutti gli aspetti del caso, enucleare quei punti che, a suo avviso, rappresentano un errore medico dovuto a negligenza o imprudenza o imperizia, identificare la persona o le persone cui l'errore sia attribuibile, verificare se l'errore sia invece attribuibile alla cattiva organizzazione del reparto o del laboratorio o dell'ospedale, consentendo così al difensore la possibilità di scegliere tra un processo penale ed uno civile.

Nella fase delle indagini preliminari, la CT per il PM praticamente non lascia scelta al PM, se nella sua CT il medico legale individua un errore medico per colpa. Il PM dovrà andare avanti, anche se non è convinto del parere del suo CT, e potrà/dovrà affidare altra CT, o chiedere al GIP che venga disposta una perizia. In ogni caso, il parere del CT del PM potrà allungare i tempi processuali, ed anche portare alla fine ad una sentenza errata in quanto errati ne siano i presupposti tecnici.

L'esito finale di un processo iniziatosi avventatamente con un parere tecnicamente errato di un medico legale non è prevedibile, così come non è prevedibile la durata del processo. Di certo avrà dato luogo a spese, a perdite di tempo, ad ansia motivata, alla rinuncia a proseguire in una specifica forma di attività. Negli Stati Uniti, la pervicacia con cui si persegue la "medical malpractice" ha portato ad alcune gravi conseguenze generali:

*la progressiva e costante diminuzione del numero degli studenti in medicina e in infermieristica;

*il progressivo e gravissimo calo numerico degli specialisti nelle materie più esposte all'aggressione per le vie giudiziarie, e cioè degli anestesisti, dei chirurghi e degli ostetrici;

*l'incredibile aumento dei premi pagati alle compagnie assicuratrici per la responsabilità civile del medico.

Iacopone da Todi

Signor, dàme la morte

Signor, dàme la morte
'nante ch'e' plu t'afenda
e lo cor me sse fenda
ch'en mal perseveranno.
Signor, non t'è iovato
mustrannome cortesia,
tanto so' stato engrato
pleno de vellania.
Pun fine a la vita mia,
che gita t'è contrastanno.
Megl'è che tu m'occide
che tu, Signor, si' offeso;
ch'e' non me amendo, ià 'l vide,
nanti a ffar male so' acceso;
condanna orama' quest'appeso,
ché so' caduto nel banno.
Comenza far lo iudicio,
tollarme la santate;
al corpo tolli l'officio,
che no n'aia plu libertate,
perché 'n prosperetate
gita l'à male usanno.
E tolli a la gente l'affetto,
non n'aia de me pietanza,
perch'eo non so' stato deritto
avere a l'infirmi amistanza;
e tollime la baldanza,
ch'e' non ne vaga cantanno.
Adunense le creature
a far de me la vendetta,
ché mal l'ho usate a tuttore
contra la lege deritta;
ciascheuna la pena 'n me metta
per te, Signor, vindecanno.
Non è per tempo el corrotto,
ch'eo per te, Signor, deio fare,
plangenno continovo 'l bòtto,
devennome de te privare.
O cor, e co' 'l pòi pensare
che 'n te non vai consumanno?
O cor, e co' 'l pòi pensare
de lassar turbato l'Amore,
faccennol de te privare,
o' patéo tanto labore?
Or pensa lo so desonore
e de te non gire curanno.

  LE CATEGORIE

 IL TERMINE DI PARAGONE

 IL NESSO CAUSALE

Formulare una diagnosi implica l’osservazione e/o la provocazione di segni e sintomi che consentono l’inquadramento di un processo morboso entro uno schema predeterminato o entro uno schema nuovo.

Naturalmente l’osservazione deve essere corretta. così come deve essere corretto lo schema entro il quale la nuova osservazione va inquadrata.

La correttezza dello schema è possibile solo se le precedenti osservazioni al riguardo sono corrette.

Le precedenti osservazioni possono consistere in una codifica diagnostica o nell’esperienza individuale.

Sia la codifica diagnostica sia l’esperienza individuale possono essere fallaci, e di conseguenza anche l’inquadramento in una categoria diagnostica può essere sbagliato.

Il problema è molto sentito in medicina: sono state proposte numerose chart-flow o percorsi diagnostici o protocolli diagnostico-terapeutici per consentire la correttezza diagnostica.

Tuttavia la diagnosi ha pur sempre una base statistica, nel senso che la diagnosi che si ritiene più vicina alla realtà può essere proposta in termini probabilistici Molte diagnosi fanno anche riferimento al teorema di Bayes che esprime la probabilità a priori di una determinata malattia.

Qualunque sia l’approccio al problema diagnostico, se cioè puramente clinico o statistico, è inevitabile che il caso in esame venga posto a confronto con un termine di paragone.

Il termine di paragone in medicina è situato prevalentemente nel ricordo di casi analoghi, prelevati dallo studio e dall’esperienza clinica. Nei casi rari, il medico ha il soccorso di colleghi, del laboratorio, di strumenti particolari.

Il termine di paragone in medicina legale è essenzialmente differente, in quanto si tratta di casi spesso di per se rari, o rari per il perito, in quanto raramente possono capitare all’osservazione di quel perito o di tutti i periti.

E’ caratteristica della medicina legale giudiziaria la scarsa ripetitività delle osservazioni. Nessun caso si presenta eguale agli altri. Nella casistica i casi di morte più frequentemente osservati riguardano incidenti stradali, ed anche qui i quadri anatomici sono assai spesso molto diversi l’uno dall’altro. Nella casistica omicidiaria le osservazioni sono numericamente scarse: in Italia si verificano poco più di 800 omicidi volontari all’anno, in buona parte concentrati in alcune regioni meridionali. Se escludiamo gli omicidi della criminalità organizzata, rimangono forse 500-600 omicidi l’anno, che si ripartiscono in maniera abbastanza regolare secondo la numerosità della popolazione.  Tenuto conto del numero dei medici legali, le osservazioni di ciascun medico-legale sono in media scarsissime, anche se, è bene ricordarlo, alcuni medici legali si dedicano esclusivamente ad indagini in tema di omicidio volontario.

Di conseguenza, può venire a mancare il termine di paragone scientifico culturale, pur essendo facile l’inquadramento del caso in una categoria diagnostica, per esempio nella categoria delle ferite d’arma da fuoco. La mancanza del termine di paragone coincide in questo caso con la mancanza di esperienza o con la scarsa esperienza nello specifico campo, il che può rendere difficile o impossibile la diagnosi differenziale fra omicidio suicidio o accidente. La scarsa esperienza nello specifico campo comporta la necessità di uno studio approfondito di ogni caso, seguendo linee di ricerca che debbono essere inventate e reinventate di volta in volta, ed è naturale che in questa procedura si possano verificare errori.

Inoltre, il medico legale è solo, ha l’obbligo di mantenere il segreto, non può, o non dovrebbe, dividere con altri,che non facciano eventualmente parte del collegio peritale, la responsabilità diagnostica.

Tutto questo genera o può generare l’incertezza, che si rende manifesta nelle aule di giustizia e dunque influisce sulla sentenza.

L’inquadramento in una categoria diagnostica attraverso il paragone con la dottrina e l’esperienza propria ed altrui appare assolutamente preliminare all’accertamento del nesso di causalità materiale e psichica.

A questo punto si verifica un salto nel ragionamento peritale.  Infatti, una volta raggiunta la diagnosi e inquadrato il caso in una categoria, l’accertamento del nesso causale prescinde, o tende a prescindere, dal caso concreto e parte  invece dalla  categoria diagnostica cui il singolo caso appartiene.

Per esempio:a) Tizio riceve una lesione al collo;

b) confronto questa lesione con le altre lesioni che conosco perché ne ho avuta esperienza professionale e perché le ho studiate;

c) riscontro che si tratta di una ferita da taglio:

e) poiché le ferite da taglio sono prodotte da un tagliente, la causa materiale della ferita è l’azione di un tagliente;

f) qui si verifica la variazione nel procedimento del ragionamento logico: io so che le ferite da taglio al collo possono essere omicidiarie, suicidiarie o accidentali, e so anche che, sulla base della pura morfologia della ferita, ed a causa della (relativamente) scarsa esperienza in materia di ferite da tagli al collo, mi sarà molto difficile distinguere il tipo di arma tagliente che è stato usato e  anche se si tratta di omicidio, suicidio o accidente, Il ragionamento prosegue su base statistica: io so che le ferite al collo sono per lo più di natura suicidiaria e sono prodotte per lo più con un coltello molto affilato o con un rasoio, e dunque affronto il problema verificando se queste ipotesi siano compatibili con la morfologia delle lesioni e con le circostanze dei fatti. Quest’ultimo aspetto rappresenta una eccezionale variante medico-legale rispetto al procedimento diagnostico clinico, nel quale tuttavia il criterio epidemiologico ha grande rilevanza  nel settore diagnostico delle malattie infettive.

Quanto è stato detto finora è assolutamente noto e non rappresenta nulla di nuovo per ciascuno di noi.

Trasferiamoci dal campo della diagnosi (categoria) , attraverso il termine di paragone, alla diagnosi eziologica, cerchiamo cioè di stabilire il nesso di causalità materiale, fra un dato ed un altro, in un settore meno semplice di quello esemplificato.

Facciamo il caso della diagnostica delle malattie professionali. Gli accertamenti clinici ci possono portare alla diagnosi clinica, ma non alla diagnosi eziologica, a meno che gli accertamenti non siano mirati a riconoscere l’origine della malattia, per esempio il veleno che è causa di quei segni e sintomi. Lo stesso si deve dire, mutata la situazione, per le malattie genetiche.

E’ dunque evidente che la mancanza del termine di paragone comporta una ricerca difficile, assai indaginosa, lunga nel tempo, talvolta foriera di errori, trasportabile in sede giudiziaria solo con incertezze, dubbi e difficoltà

Talvolta il termine di paragone è solo apparentemente preciso, mentre in realtà è preciso solo in un determinato tempo e in un determinato spazio.

Mi riferisco ad un elemento che, insieme con l’analisi critica del caso, sta alla base della valutazione del nesso di causalità psichica nelle questioni concernenti la responsabilità professionale del medico.

Cioè alle percentuali di guarigione di alcune affezioni potenzialmente mortali: se tale percentuale è bassa, vi è la tendenza a ritenere l’assenza del nesso di causalità materiale anche in presenza di una condotta colposa del medico, viceversa se la percentuale di guarigione è alta,

E’ naturalmente di grande importanza precisare a quale tempo e luogo questi dati percentuali si riferiscano, poiché essi rappresentano la pietra di paragone sopra la quale si saggia quel singolo caso concreto che è oggetto dell’indagine giudiziaria.

Non ha evidentemente senso confrontare, ad esempio, l’esito della cura di una malattia infettiva con l’esito della cura della stessa malattia in epoca pre-antibiotica, o in una regione in cui ancor oggi la diffusione delle terapie antibiotiche sia carente.

Queste ipotesi proposte sono estreme, e a nessuno di noi verrà mai in mente di farvi ricorso. Facciamo tuttavia ricorso, come pietra di paragone, a dati che provengono da altri paesi, segnatamente gli Stati Uniti, che hanno tecniche mediche ed organizzazione sanitaria diverse e forse più avanzate. Non vi è alcuna vera ragione che legittimi il ricorso a statistiche americane, salvo il fatto che non abbiamo, generalmente parlando, statistiche attendibili che riguardino il nostro paese, o le regioni, o macroregioni, del nostro paese. Tanto meno abbiamo la possibilità di accedere a dati che riguardino singoli ospedali, o singoli medici.

Purtroppo non abbiamo neppure la possibilità di mettere insieme i dati che ci servono, perché le cartelle cliniche degli ospedali sono spesso illeggibili o inaffidabili, come ci risulta dall’esame delle cartelle che ci capita di dover esaminare per ragioni professionali.

Nella consapevolezza che il ricorso a statistiche sanitarie straniere, quale ausilio alla soluzione di problemi giudiziari per errore medico, accaduti in Italia, rappresenta un errore, dobbiamo tuttavia renderci conto che altre meno inadatte pietre di paragone non esistono, e che in realtà, valutando le statistiche americane, non facciamo altro (ma anche questo è un errore) che valutare la perfezione raggiunta in questo momento dall’arte medica, e con essa confrontare le nostre insufficienze.

Le conclusioni che sul piano pratico si possono trarre riguardano in primo luogo la necessità che abbiamo di avere statistiche sanitarie attendibili circa la diagnosi e la prognosi e la percentuale di guarigione, ottenute dalla pratica professionale medica italiana, e in secondo luogo quella di considerare con maggiore serenità di giudizio eventuali errori medici, paragonandoli sì con le statistiche nord-americane, ma ricordando anche che la medicina in quel paese rappresenta forse il meglio-sul piano tecnico- che ci sia al mondo e che non possiamo pretendere che l’organizzazione degli ospedali e le capacità tecniche dei medici italiani (e anche dei medici legali) siano in questo momento a quel livello.

Questo ci porta immancabilmente al problema del significato medico-legale delle guide-lines, o protocolli, cui il medico dovrebbe o potrebbe attenersi per esercitare la sua attività professionale in modo tecnicamente corretto e dunque (o comunque) per tenersi lontano da guai giudiziari.

Il tema tuttavia della responsabilità medica è solo un caso particolare dell’idea più generale della necessità di un termine di paragone.

Se è relativamente facile, sia sul piano concettuale sia sul piano   pratico, affrontare il problema della possibilità scientifica che un evento sia conseguenza di un altro, non altrettanta facilità si trova quando si voglia affrontare il tema della probabilità di un certo evento.

Il concetto di possibilità e quello di probabilità appartengono a due categorie diverse. Il concetto di possibilità è qualitativo, quello di probabilità è quantitativo.

Un grande lavoro è stato effettuato in tema di malattie da radiazioni , per cui partendo dalla nozione di “rischio attribuibile”, che si esprime con la formula RA=tasso esposti-tasso non esposti/tasso esposti x 100, si è giunti a stabilire la PC (probability of causation) secondo la formula PC= rischio da radiazioni / rischio da radiazioni + rischio “naturale” o, come formula finale PC=R/R+1, dove R compendia alcune grandezze di tipo diverso (dose, tempo dell’esposizione, ecc.). Negli Stati Uniti le Corti di merito hanno accettato la fondatezza delle richieste di indennizzo quando la PC superi il 50%, e così innumerevoli liti giudiziarie hanno trovato soluzione.

Si tratta, come è evidente, di un caso del tutto particolare, che si presta specialmente ad elaborazioni di questo tipo.

E’ stato elaborato anche il concetto di rischio stocastico, che si riferisce alla probabilità che un lavoratore ha di contrarre una malattia professionale o di andare incontro ad un infortunio. Nel caso dell’infortunio la probabilità finale Pf del suo accadimento dipende da una serie di probabilità di eventi intermedi sfavorevoli P1 x P2 x P3 x Pn, e così è stata stimata, per esempio, la probabilità finale di uno shock elettrico in un paziente che si ricoveri in ospedale per un esame diagnostico non invasivo con apparecchiature elettriche.

Questa è la probabilità finale o globale che dopo il 1° evento  si verifichi l’ultimo,  e può essere calcolata, mentre le singole probabilità dopo un singolo evento non sono calcolabili, bensì osservabili, cioè debbono essere valutate empiricamente. E questi sono appunto i dati che ci mancano e che non riusciamo ad avere nel contsto scientifico e sanitario nazionale.

Manchiamo dunque di un realistico termine di paragone, che dovrebbe essere costruito attraverso l’analisi seria e completa della casistica, essenzialmente ospedaliera.

E’ spesso difficile, inoltre, nell’ambito della responsabilità professionale del medico, comprendere il confine tra l’errore del singolo, l’errore del gruppo o èquipe, l’errore dell’organizzazione del reparto o dell’intera struttura ospedaliera od extra-ospedaliera. Tale difficoltà di comprensione non può che riflettersi nella perizia e nella sentenza. Porvi rimedio comporta un assai rilevante aggravio dei compiti del perito, al quale dovrebbero competere anche i sopralluoghi e lo studio dell’organizzazione interna della struttura.  I compiti del perito, in tema di responsabilità medica, si limitano attualmente alla visita della persona o all’autopsia del cadavere, e all’esame della- documentazione sanitaria.

In questi casi anche l’autopsia, intesa come sezione del cadavere, ci dice assai poco.Quel che manca, il più delle volte, è la reale comprensione dei meccanismi psichici che stanno alla base della condotta colposa. Tali meccanismi emergono, il più delle volte, nel corso del dibattimento penale.

L’autopsia dovrebbe essere il massimo per giungere ad una diagnosi sulle cause di morte. Il più delle volte essa ci dice solo che la persona è morta, non come  è morta. L’autopsia è solo una fotografia statica, che si ritiene rappresenti lo status del corpo e dei singoli organi al momento della morte. Essa però non ci può dire che cosa è accaduto prima della morte e dopo di essa, se non a grandi linee e per congettura. La pretesa che l’autopsia descriva lo status al momento della morte è assurda, ancor più assurdo è pretendere di individuare i meccanismi che hanno portato a morte la persona. E’ solo l’accurata osservazione clinica che ce lo può dire.

Allo stato delle cose, e con il fine specifico di evitare problemi giudiziari, i medici che si occupano di curare i malati dovrebbero cercare di aiutare meglio se stessi, tenendo conto del fatto che i malati o i loro famigliari possono perdonare più facilmente l’imperizia e l’imprudenza piuttosto che la negligenza.

Tra i modi che hanno i clinici per meglio aiutare se stessi dovrebbero essere compresi l’informazione al paziente, ed eventualmente anche ad alcuni suoi famigliari, e al medico di base, il consenso al trattamento diagnostico-terapeutico, l’identificazione dei fattori di rischio, l’empatia con il paziente. In sostanza il paziente dovrebbe essere posto in grado di capire  ciò di cui soffre e che cosa si farà per cercare di guarirlo. Tenergli nascosti possibili rischi non è utile, e non serve neanche al medico.

Nell’ambito dell’attività peritale, ho  notato che frequentemente gli ostetrici sono coinvolti in procedimenti penali e civili, più spesso di altri specialisti. Ed ho notato anche che spesso gli ostetrici collaborano assai male alla propria tutela, non valutando con cura i rischi fetali in corso di gravidanza, non documentando gli eventi clinici nel corso del travaglio, non esaminando placenta e funicolo, non dividendo compiti e responsabilità con il neonatologo al momento del parto.

Condotte analoghe si possono evidenziare anche per le altre specialità mediche.

Si può affermare, per concludere, che il rischio professionale è immanente per ogni medico, il quale dovrebbe tutelarsi attraverso una più adeguata prassi professionale, oltre che attraverso una buona polizza di assicurazione personale. A sua volta, il medico legale, nella sua specifica funzione, dovrebbe comprendere che ogni valutazione tecnica comprende necessariamente, in modo esplicito o implicito, il confronto di quel singolo caso concreto con una adatta pietra di paragone.